ふくしま母乳の会　入会申し込みフォーム

入会をご希望の方は、以下の欄に必要事項をご記入の上、送信してください。
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ご連絡先

お名前*	例）山田　太郎
お名前（カナ）*	例）ヤマダ　タロウ
郵便番号*	例）962-8507
ご住所１*	例）福島県須賀川市芦田塚13番地
ご住所２	例）コーポ○○　103号
お電話番号*	例）0248-75- 2131
メールアドレス*	例）hoge@sample.ne.jp

入会情報

入会区分*	医療関係者 保育/保健関係者 一般
職種	医師 助産師 看護師 保健師 保育士 学生 入会区分「一般」以外の方は選択してください
所属	例１）○○総合病院　産科外来 例２）福島市育児サークル　○○○○ 医療・保育・保健関係の方は勤務先・部署名（または学校名）を、一般の方は所属している育児・母乳関係のサークルがあればご記入ください
備考欄