ふくしま母乳の会 入会申し込みフォーム

入会をご希望の方は、以下の欄に必要事項をご記入の上、送信してください。
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ご連絡先
お名前* 例)山田 太郎
お名前(カナ)* 例)ヤマダ タロウ
郵便番号* 例)962-8507
ご住所1*
例)福島県須賀川市芦田塚13番地
ご住所2
例)コーポ○○ 103号
お電話番号*
例)0248-75- 2131
メールアドレス* 例)hoge@sample.ne.jp
入会情報
入会区分* 医療関係者 保育/保健関係者 一般
職種 入会区分「一般」以外の方は選択してください
所属
例1)○○総合病院 産科外来
例2)福島市育児サークル ○○○○

医療・保育・保健関係の方は勤務先・部署名(または学校名)を、一般の方は所属している育児・母乳関係のサークルがあればご記入ください
備考欄